Wat is een Fishbone of Ishikawa diagram en hoe gebruik je het

Het Fishbone of Ishikawa diagram helpt je om oorzaken van een probleem te onderzoeken en samen met je medewerkers de kernoorzaken zichtbaar te maken.

Wat je leert op deze pagina over het Fishbone, Ishikawa diagram en visgraatmodel

Op deze pagina lees je wat het Fishbone of Ishikawa diagram is en hoe je het gebruikt om oorzaken van problemen zichtbaar te maken. Je ziet hoe de indeling in zes categorieën helpt om patronen te vinden en hoe je het diagram inzet in Lean en Lean Six Sigma. Je krijgt praktische voorbeelden en ontdekt hoe teams het visgraatmodel gebruiken om tot kernoorzaken en betere oplossingen te komen.

Wat is het Fishbone of Ishikawa diagram?

Het Fishbone of Ishikawa diagram is een visueel hulpmiddel waarmee je mogelijke oorzaken van een probleem onderzoekt. Dit oorzaak-en-gevolgdiagram, ook wel het visgraatdiagram genoemd, helpt teams om gestructureerd naar oorzaken te kijken. Hierdoor worden onderliggende patronen zichtbaar en kun je uiteindelijk de kernoorzaak vinden.

Het probleem staat aan de rechterkant van het diagram. Links staan de oorzaken, geordend in zes vaste categorieën. Door deze indeling zie je snel waar oorzaken zich verzamelen en welke richtingen je verder kunt onderzoeken.

Waarom heet dit een visgraatdiagram?

Wat je vaak ziet bij het Ishikawa diagram is dat het wordt weergegeven in de vorm van een vis. De kop bevat het probleem en de graten staan voor de hoofdgroepen van oorzaken. Elke graat hoort bij een categorie. Hierdoor ontstaat een overzicht dat makkelijk te lezen is en dat helpt om verbanden te zien. In de praktijk noem ik het soms zelf Fishikawa.

De graten staan niet willekeurig, maar zijn ingedeeld in vaste groepen. Deze groepen vormen samen de bekende 6M.

De 6M methode binnen het visgraatdiagram

De oorzaken worden verdeeld over zes categorieën, de 6M’s. Deze indeling helpt om oorzaken te ordenen, clusteren en structuur te geven aan het gesprek.

De 6M’s zijn:

• Mens – Vaardigheden, kennis, ervaring en gedrag.
• Methode – De manier van werken en bestaande werkinstructies.
• Machine – Apparatuur, systemen, gereedschappen en technologie.
• Materiaal – Grondstoffen, formulieren, onderdelen en informatie.
• Meting – Meetmethoden en prestatie-indicatoren.
• Milieu – Omgevingsfactoren zoals geluid, licht en klimaat.

Deze categorieën maken zichtbaar waar veel oorzaken terugkomen en welke groep je verder moet onderzoeken. Vaak zie je dat binnen één categorie veel oorzaken worden genoemd en dat daar de kernoorzaken liggen.

Moet je altijd de 6M’s gebruiken?

Kaoru Ishikawa ontdekte dat de meeste problemen in processen te herleiden zijn tot deze 6M’s. Daarom is het nuttig om deze indeling als basis te gebruiken. In de praktijk zie ik soms ook 5M’s of juist 7M’s. Laatst was ik in een workshop waar deelnemers graag een zevende M toevoegden: management.

Hoe werkt een Fishbone of Ishikawa diagram

Het maken van een Fishbone, Ishikawa of visgraatdiagram doe je altijd met medewerkers die in het proces werkzaam zijn en het werk goed kennen. Je legt het probleem duidelijk uit en vraagt de deelnemers om alles op te schrijven wat het probleem kan veroorzaken. Daarna cluster je deze oorzaken op basis van de 6M en zie je het patroon ontstaan. Binnen elke M kun je nog een extra clustering maken zodat de affiniteiten zichtbaar worden. Zo zie je waar de grootste oorzaken liggen en kun je vervolgens de 5 Whys methode toepassen om de kernoorzaak te vinden.

Deze aanpak sluit goed aan bij Kaizen, waar teams continu oorzaken onderzoeken en verbeteren.

Hieronder staat het stappenplan dat je hiervoor kunt gebruiken.

Stappenplan om zelf een visgraatdiagram te maken

1. Bepaal het probleem – Omschrijf het probleem kort en duidelijk. Dit komt aan het uiteinde van de vis. Maak dit goed zichtbaar zodat iedereen hetzelfde uitgangspunt gebruikt.
2. Verzamel oorzaken – Nodig mensen uit die het proces goed kennen en laat iedereen oorzaken opschrijven. Richt je alleen op het verzamelen van oorzaken. Oplossingen komen later. Het werkt het beste om dit eerst individueel te doen. Je voorkomt discussies en voorkomt dat mensen meteen naar oplossingen springen.
3. Orden oorzaken in de 6M categorieën – Plaats elke oorzaak in een passende categorie. Dubbele oorzaken laat je staan en orden je bij elkaar. Dit geeft inzicht in wat meerdere mensen ervaren.
4. Breid oorzaken uit met suboorzaken – Veel problemen hebben onderliggende factoren. Voeg deze als zijtakken toe zodat het diagram compleet wordt.
5. Zoek de kernoorzaken – Als de belangrijkste categorieën duidelijk zijn, onderzoek je welke oorzaken het meest bijdragen. Gebruik technieken zoals de vijf keer waarom en de 5W1H methode.
6. Kies de belangrijkste oorzaken – Teamleden stemmen op oorzaken die waarschijnlijk het meest bijdragen. De centrale vraag is: welke oorzaak moeten we oplossen om het grootste effect te hebben op het probleem?
7. Bedenk oplossingen – Brainstorm over oplossingen voor de kernoorzaken en werk deze verder uit.
8. Voer oplossingen uit binnen PDCA of DMAIC – Lean en Lean Six Sigma gebruiken vaste verbetermethodes om oplossingen te testen, te evalueren en door te voeren.

Waarom een visgraatdiagram goed werkt in Lean en Lean Six Sigma

Bij het verbeteren van een proces met Lean wil je voorkomen dat je aan symptoombestrijding of brandjes blussen doet. Daarom zoek je naar de echte oorzaken van bijvoorbeeld een verspilling. Pas wanneer je de kernoorzaak weet, kun je gerichte oplossingen bedenken die echt resultaat geven.

Of zoals ze bij het OM-denken zeggen: We hebben de beste oplossingen, alleen voor het verkeerde probleem.

Het visgraatdiagram helpt om deze oorzaken zichtbaar te maken en goed te begrijpen. Binnen Lean Six Sigma hoort dit bij de Analysefase van DMAIC, waarin je onderzoekt wat het probleem veroorzaakt en waar de beste verbeterkansen liggen. Vaak is dit het startpunt voor een goede Root Cause Analyse.

Voorbeelden van situaties waarin je een Fishbone gebruikt

Je gebruikt een visgraatdiagram wanneer de oorzaak van een probleem niet direct duidelijk is of wanneer meerdere factoren tegelijk een rol spelen. Denk aan situaties zoals:

• Onverklaarbare variatie in doorlooptijden – Aanvragen die soms binnen één dag worden afgehandeld en soms pas na een week.
• Klachten van klanten – Bijvoorbeeld foutieve leveringen of onduidelijke communicatie.
• Fouten in administratie – Denk aan verkeerde registraties, dubbele invoer of ontbrekende gegevens.
• Defecten in productie – Variatie in productkwaliteit, afwijkende maten of beschadigingen.
• Wisselende kwaliteit in dienstverlening – Klanten krijgen niet altijd dezelfde service of informatie.

De voorbeelden hierboven geven al een beeld wanneer een visgraatdiagram handig is. Maar hoe ziet dat er nu écht uit in de praktijk? Elke sector heeft zo zijn eigen uitdagingen. In de zorg gaat het soms alle kanten op, in de dienstverlening loopt er nog wel eens iets door elkaar en in de industrie kan een machine soms zijn eigen plan trekken. Hieronder zie je hoe de 6M eruitziet in verschillende omgevingen zodat je meteen herkent waar jouw vis waarschijnlijk zwemt.

Praktijkvoorbeelden uit dienstverlening, zorg en industrie

De tabel hieronder laat zien hoe oorzaken er in verschillende sectoren uitzien wanneer je de 6M methode gebruikt binnen het visgraatdiagram.

Eigenlijk kun je het visgraatdiagram altijd gebruiken wanneer je een probleem beter wilt begrijpen. Het model helpt je om patronen te zien, oorzaken te ordenen en de kern te vinden van wat je proces vertraagt of belemmert.

Visgraatdiagram maken in Word, Excel of online

In workshops laat ik het visgraatdiagram meestal maken op brownpaper of op grote vellen van een flipover. Dat werkt snel en zorgt ervoor dat iedereen mee kan denken. Daarna werk ik het diagram vaak uit in Word of Excel. Het belangrijkste tijdens de sessie is het gesprek en het samen onderzoeken van oorzaken. De vorm komt later.

Er zijn verschillende templates in Word of Excel waarmee je het visgraatdiagram eenvoudig kunt uitwerken.

Download hier een veelgebruikte template voor het visgraatdiagram: Ishikawa Fishbone template

Hoe AI helpt bij het maken van een Fishbone diagram

Sinds de komst van AI bespaar ik veel tijd. Niet met het tekenen van het visgraatdiagram, maar vooral met het verwerken van de uitkomsten van een workshop. De verschillende post its upload ik en ik vraag AI om deze in de juiste categorie van de 6M’s te plaatsen. Daarna laat ik de affiniteiten clusteren. Binnen korte tijd krijg je de belangrijkste oorzaken duidelijk in beeld en kun je meteen de 5 Whys methode toepassen.

Waarom dit goed werkt:

• AI ordent de post-its sneller dan je zelf kunt
• Je ziet meteen waar de grootste groep oorzaken zit
• Je kunt direct verder met de vijf keer waarom
• Medewerkers vinden het prettig dat hun input snel wordt verwerkt

Valkuilen bij het gebruik van een Fishbone diagram

In de praktijk zie ik regelmatig dat teams te snel oplossingen bedenken zonder eerst alle oorzaken te verzamelen. Het visgraatdiagram werkt het beste wanneer je eerst breed kijkt en pas later verdiept. Daarom helpt het om ook een Sit-In in Lean te doen of de situatie goed waar te nemen op de plek waar het gebeurt.

Veel voorkomende valkuilen zijn:

• Te snel naar oplossingen gaan
• Oorzaken invullen zonder mensen uit het proces
• Alleen focussen op één categorie
• Discussie tijdens het verzamelen van oorzaken
• Te weinig doorvragen op suboorzaken

Wanneer je deze valkuilen voorkomt, helpt het visgraatdiagram om snel inzicht te krijgen en samen tot oplossingen te komen die echt werken.

Eindsamenvatting

Het Fishbone of Ishikawa diagram helpt je om gestructureerd naar problemen te kijken en de oorzaken zichtbaar te maken die er echt toe doen. Door oorzaken te ordenen met de 6M’s en hierover in gesprek te gaan met je team ontstaat een helder beeld van wat een proces tegenhoudt of vertraagt. Je gebruikt dit diagram voor inzicht, samenwerking en het vinden van de kernoorzaken zodat je oplossingen kiest die een blijvend effect hebben op je proces.

Wil je leren hoe je het visgraatdiagram toepast in jouw organisatie en hoe je andere Lean technieken inzet voor betere processen? Kijk dan eens naar onze online Lean Green Belt training. Je ontdekt hoe je problemen onderzoekt, oorzaken vindt en verbeteringen realiseert die resultaat geven.